Antifúngicos tópicos
en micosis superficiales

RESUMEN
Las infecciones superficiales son uno de los mayores problemas de la Micología actual.
Las micosis cutánea tienen una creciente incidencia, y sus dos causas principales son las levaduras y hongos dermatofitos. Hay una gran variedad de antibióticos antifúngicos de amplio espectro, y es prolífica la investigación de nuevos fármacos. No menos importante es la prescripción del agente más adecuado en cada caso y bajo la aplicación más idónea, disponiéndose de antifúngicos azólicos, derivados de la morfolina, alilaminas entre otros. Se requiere conocer propiedades farmacológicas así como de espectro de acción y de actividad además de otras características (efecto antiinflamatorio o actividad frente a ciertas bacterias causantes de infecciones mixtas o secundarias).

INTRODUCCION
Entre los responsables de infecciones mitóticas de tipo cutáneo se encuentran levaduras, patógenos oportunistas pertenecientes entre otros a los géneros Candida, Cryptococcus, Trichosporon y Malassezia.
Los hongos dermatofitos de los géneros Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton completan el grupo de agentes etiológicos. La incidencia de las infecciones fúngicas, se refleja en el empleo de antifúngicos sistémicos como la anfotericina B, considerado de referencia, y otros como el fluconazol e itraconazol desde su aparición para el tratamiento de las micosis sistémicas y algunas micosis superficiales por vía oral, además de los de uso tópico. Su impacto se completa con la aparición de nuevas formas clínicas de micosis no descritas, por la variación en los tipos de hongos patógenos y su selección como resultado de la exposición a diversos antifúngicos.
Existe una variedad muy amplia de antifúngicos que responde a diversas estructuras químicas y mecanismos de acción. Diversos factores han propiciado un mayor interés por los hongos como organismos patógenos y la investigación sobre antifúngicos, que ha permitido la aparición comercial de algunos de ellos o bien el desarrollo de nuevas formas de administración. Las técnicas actuales posibilitan la obtención de sustancias con actividad superior a las tradicionales y con un menor número de efectos adversos, sin perder de vista el problema que supone la existencia de mecanismos de resistencia.

La evolución en el tratamiento ha pasado desde los metales pesados como el yoduro potásico, metaloides y derivados azufrados, sulfonamidas hasta los primeros antibióticos antifúngicos, como la griseofulvina, nistatina, anfotericina B o la 5-fluorocitosina (Tabla I) . Los antifúngicos azólicos, son la siguiente familia en aparecer (1969), sendo el clotrimazol, miconazol y econazol los primeros usados en clínica humana. Suceden a estas moléculas otras sustancias como las alilaminas (años 70-80). La producción de antifúngicos derivados de la actividad metabólica de algunos microorganismos se completa con su síntesis química y aparecen publicaciones sobre la actividad de sustancias naturales como el extracto de ajo (Allium sativum). El uso experimental en el tratamiento de micosis en aves de estas sustancias ha sufrido diversas valoraciones. Sustancias como los derivados de la morfolina, nikomicinas,polioxinas, nuevos derivados triazólicos o formulaciones más activas y seguras de sustancias ya utilizadas sucederán a las ya comercializadas, o el empleo de liposomas o partículas coloidales que parecen asegurar una mayor efectividad y menor toxicidad de moléculas como la anfotericina B.
La clasificación de los antifúngicos se realiza según criterios relativos a su estructura y características químicas, a pesar de que la zona en la que se ha producido la infección y sobre la cual debe actuar también interviene al igual que el modo de acción, efecto, vía de administración, origen, toxicidad y selectividad.

ANTIFUNGICOS DE PRIMERA GENERACION
Los derivados poliénicos se caracterizan por unirse de forma irreversible a componentes de la membrana celular, hecho que provoca una cascada de fenómenos que conduce a la muerte celular. A pesar de ello la eficacia de sustancias como la anfotericina B o nistatina no es extrapolable al tratamiento de todas las infecciones fúngicas, si bien se caracterizan por ofrecer buenos resultados in vitro. La nistatina, cuya aplicación es exclusivamente tópica, es efectiva frente a levaduras (Cundida spp y Cryptococcus spp), hongos filamentosos como Aspergillus y dimórficos (Histoplasma, Blastomyces), en intértrigo, eccemas, estomatitis, vulvovinitis, balanitis y paroniquia. Otros agentes de este grupo son la griseofulvina, inhibidor mitótico, que sólo es eficaz por vía sistémica, para el tratamiento de algunas infecciones puesto que sólo es activo frente a hongos dermatofitos y no frente levaduras, bacterias y otros filamentosos. El tratamiento de las onicomicosis con griseofulvina raramente se llaga al tener tasas de curación superiores al 40%.

CICLOPIROXOLAMINA (Ciclochem ® , Batrafen ® , Fungosas ® , Rimafungol ®, Sebiprox ®)
La ciclopiroxolamina es un derivado de la piridona con un amplio espectro de acción que incluye hongos dermatofitos, dimórficos, levaduras, bacterias, actinomicetos, micoplasmas, Chlamidias y Trichomonas. Su elevada capacidad de penetración en las capas cornificadas supera a la del econazol, clotrimazol y miconazol, con valores en epidermis entre los 100 y 200 μg/cm3 tras 90 min de penetración y la dermis de 20 a 30 μg/cm3. La absorción sistémica es del 1,3% alcanzando el máximo de concentración sérica a las 6 h. La eliminación de la ciclopiroxolamina se efectúa por la orina y se sitúa en el 96% a las 12 h y no se describen efectos sistémicos por la administración tópica y no prolongada de ciclopiroxolamina al 1%, si bien experimentalmente se han comprobado reacciones epidérmicas que revierten al cesar el tratamiento . Los resultados obtenidos con ciclopiroxolamina en forma de crema 1% en la tinea corporis o cruris y tras 28 días en dos aplicaciones diarias, fueron del 61% de curación clínica y micológica, sin diferencias estadísticamente significativas con los ensayos hechos con clotrimazol. Estos niveles se incrementan hasta el 80% en la tinea pedis.
Son útiles las aplicaciones diarias durante 1 a 3 días de ciclopiroxolamina en solución al 1% para el tratamiento de la P. versicolor. La eficacia de este antifúngico en la onicomicosis llega al 85-90% de curación micológica en onicomicosis que causadas por Scopulariopsis brevicaulis, Aspergillus niger, A. jiimigatus y Hendersonula toruloidea, al 72 y 91% en la candidiasis vulvovaginal y al 74-83% en candidiasis cutánea.

IMIDAZOLES
Los antifúngicos imidazólicos son, a excepción del ketoxonazol, lipofílicos y en general fungistáticos a dosis bajas mientras que a dosis más elevadas se comportan como fungicidas. Su mecanismo de acción consiste en interferir la biosíntesis de ergosterol, principal constituyente de la membrana celular, causando problemas en la viabilidad del hongo. Sin embargo esta cualidad se convierte en una desventaja al no discriminar entre el citocromo P-450 de la célula fúngica y el de la célula de mamífero. Características como el tamaño y peso molecular diferencian a unos imidazoles de otros y entre ellos los de menor tamaño, peso y mayor lipofflia son los que mejor se abren paso entre la membrana para unirse a los componentes fosfolipídicos e interaccionar con el citocromo P-450. En la medida que sean lipofílicos se aumenta la posibilidad de penetrar mejor en el estrato córneo de la piel, de la dispersión y creación de un efecto reservorio a concentraciones inhibitorias en esta capa. La existencia de efectos tóxicos de algunos de estos compuestos no presenta problemas en el caso de la administración tópica y se reducen a fenómenos bien tolerados y reversibles en general.
Clotrimazol (Canestén ®, Fungidermo ® )
El clotrimazol fue el primero de los imidazoles en ser comercializado. Estudios experimentales in vitro demostraron su actividad frente a levaduras del género Candida, hongos dermatofitos y dimórficos así como bacterias Gram+, algunas amebas, Trichomonas y Toxoplasma . Diversos trabajos confirman su efectividad en las dermatofitosis, P. versicolor y candidosis de tipo vaginal y orofaríngeas, siendo útil en la tinea capitis y fávica. Su actividad es superior a la que muestra la griseofulvina y nistatina frente a hongos filamentosos. A pesar de su excelente espectro de actividad y de acción, su administración por vía oral está descartada al provocar efectos adversos de importancia. Por vía tópica es seguro y efectivo en las candidosis vaginales y cutáneas, con efectos satisfactorios en terapias a corto plazo. Se emplea en forma crema de nitrato de miconazol, solución o polvo al 1%, crema vaginal al 2% y compromidos vaginales de 100 y 500 mg.
Bifonazol (Bifokey ® , Moldina ® , Mycospor ®)
El amplio espectro in vitro del bifonazol incluye levaduras, hongos dimórficos, dermatofitos, filamentosos y M. furfur. Su lipofília y su reducida solubilidad en agua, hace que la eficacia esté relacionada con el elevado tiempo de retención cutánea y su biodisponibilidad tópica unido a la buena tolerancia que presenta. La absorción percutánea en humanos es inferior al 1% en piel intacta y del 4% en piel inflamada y la vida media oscila entre 19 y 32 horas. La eficacia clínica de este antifúngico está probada en el tratamiento experimental de dermatofitosis y candidosis, y se alcanzan tasas de curación elevadas en la mayoría de micosis superficiales con tratamientos de 2 a 3 semanas (bifonazol 1%). En onicomicosis el rendimiento observado es menor excepto asociado con urea al 40%. Está disponible en forma de crema, gel, solución, polvo de bifonazol al 1% así como la nueva formulación que incluye urea para el tratamiento antimicótico y onicolisis.
Croconazol
La actividad in vitro del croconazol frente a hongos dermatofitos, Aspergillus y Penicillium es superior a la que muestra frente a levaduras y algunas bacterias . Sin embargo y en base a su amplio espectro es utilizado en el tratamiento tópico de las candidosis y dermatofitosis. Su actividad in vitro es comparable a la del clotrimazol, miconazol y econazol frente a Trichophyton mentagrophytes y superior
a estos antifúngicos frente a T. rubrum. Se han utilizado otras formas como la de crema de crononazol hidrocloruro 1%, obteniéndose tasas de curación consideradas como buenas o muy buenas en un 92,6% de P. versicolor, 97,7% candidosis y 82,9% de tricofitosis en tratamientos de tres semanas de duración con aplicaciones diarias . En este estudio sólo uno de los 700 pacientes evaluados presentó
prurito como reacción adversa.
Miconazol (Daktarin ®, Fungisdin ® , Pasedon ®, Tremix ®)
La actividad in vitro del miconazol abarca hongos dermatofitos, dimórficos, filamentosos (Aspergillus), levaduras, hongos causantes de micetoma y bacterias Gram+, resultando útil en el tratamiento de la P. versicolor, dermatofitosis y candidosis cutánea, vaginal . Los niveles de toxicidad provocados por el miconazol permiten sólo de forma ocasional la administración intravenosa para el tratamiento de ciertas Coccidioidomicosis y Paracoccidioidomicosis, uso que quedó descartado con la aparición de los derivados triazólicos . La absorción oral es reducida (inferior al 20-30% sobre la dosis administrada) y el valor máximo en suero se detecta a las 4 h, con una vida media de 24 h. La aplicación tópica de bifonazol se caracteriza por una buena penetración en el estrato córneo sobre el que permanece 4 h, produciéndose una absorción mínima en piel y la eliminación del 1% por orina. Se han descrito procentajes del 4% de pacientes que presentaban irritación local y efectos adversos poco relevantes en comparación con la administración intravenosa. Las tasas de curación referidas en la bibliografía oscilan entre el 75 y 100% a las cuatro sem. de tratamiento con nitrato de miconazol al 2% dos veces al día, siendo menores en la onicomicosis.
Butoconazol
El espectro de actividad in vitro del butoconazol cubre tanto a levaduras del género Candida como a hongos dermatofitos, con una efectividad que en algunos estudios ha sido comparada a la del ketoconazol y superior a clotrimazol y miconazol a pesar de la escasa bibliografía existente en este sentido.
El antifúngico se caracteriza por tener una baja absorción sistémica, un máximo en plasma entre 19 y 24 μg/ml a las 24 horas de la administración intravaginal con una retención media de 2,57 días . En forma crema muestra resultados superiores a los proporcionados por miconazol en la candidosis vaginal con la ventaja adicional de requerirse una menor dosificación .

Econazol (Gino Pevaryl ® )
El econazol tiene una similitud química y de espectro de acción in vitro con el miconazol, siendo activo frente a hongos dermatofitos, Candida y otras levaduras, hongos filamentosos y bacterias Gram+. Los datos existentes sobre su actividad in vivo apuntan su excelente comportamiento en modelos animales de candidosis cutáneas, vaginales, micosis oculares y dermatofitosis. Algunos estudios citan una actividad superior del econazol sobre el clotrimazol en candidosis vaginales, intertriginales y una amplia variedad de infecciones dermatofíticas. En este último caso con unos rangos de eficacia similares a los del tioconazol, oxiconazol y sulconazol. Sin embargo su efectividad no es comparable a la de otras sustancias frente a las infecciones como aspergilosis y coccidioidomicosis. La sustancia se emplea en forma nitrato y al 1%.
Fenticonazol (Laurimic ®, Lomexin ® , Micofulvin ®)
El fenticonazol está indicado en el tratamiento de las micosis superficiales y candidosis vaginales si bien su actividad in vitro es mayor frente a hongos dermatofitos a pesar de su amplio espectro. La actividad desciende al alcalinizarse el pH. Algunos estudios ponen de manifiesto la efectividad de los tratamientos
con fenticonazol crema al 2% en 7 días, en los que se alcanzaron tasas de curación de 95% sin efectos adversos y con una mayor rapidez que las obtenidas con miconazol en el tratamiento de las candidiasis vaginales. En oposición, otros autores citan tasas de negativización micológica inferiores en estudios clínicos en fase II y III a las obtenidas con clotrimazol. El fenticonazol no ha sido comercializado en nuestro país.
Isoconazol
El isoconazol tiene un amplio espectro de actividad in vitro que incluye levaduras, hongos dermatofitos,hongos filamentosos, bacterias Gram+ y Trichomonas.
La administración con etanol y polietilenglicol incrementa la biodisponibilidad de la molécula.
Las tasas de curación descritas con tratamientos de una aplicación diaria con tabletas vaginales oscilan entre el 80 y 90% en la candidosis vaginal . El efecto fungicida de esta sustancia persiste a las 72 h de la aplicación y se han confirmado efectos reversibles sobre la biosíntesis de testosterona .
Oxiconazol (Salongo ®)
El oxiconazol, antifúngico de amplio espectro de acción, se utiliza en las dermatofitosis y las candidosis debido a un amplio espectro in vitro de hongos patógenos que abarca, sobre los que ejerce un efecto fungistático y fungicida. Resulta muy activo frente a hongos como Mucor y Rhizopus y tiene valores de sensibilidad frente a M. furfur inferiores a los del miconazol. Es remarcable su actividad sobre bacterias causantes de sobreinfecciones como Corynebacterium minutissimum. Entre las características farmacocinéticas y farmacodinámicas que lo diferencian del resto de azólicos resalta su elevado tiempo de retención cutánea y en el estrato córneo y las altas concentraciones que allí alcanza lo que permite dosis únicas de administración, ventaja que no poseen otras sustancias de la familia . Todo ello hace que la sustancia se encuentre en concentraciones fungicidas a 96 h
después de su aplicación. Las tasas de curación llegan al 80% en la tinea pedia en tratamientos de una aplicación diaria durante cuatro semanas, 83% en la P. versicolor y el 88.7% en dermatomicosis diversas, que en cualquier caso fueron superiores en estudios comparativos a los obtenidos con miconazol y tolnaftato, mostrando menos reacciones adversas que miconazol, clotrimazol, econazol, isoconazol, tioconazol, colocando, bifonazol y sulconazol en otros estudios.
Sulconazol
El sulconazol, antifúngico de amplio espectro de acción in vivo, muestra una actividad moderada en el caso de las levaduras y Aspergillus a pesar de ser empleado en el tratamiento de las dermatofitosis, Candidosis cutánea y P. versicolor. En este último caso las tasas de curación micológicas publicadas con tratamientos de sulconazol 1% en series de 2 al día durante 3 semanas son del 93%. Estos datos contrastan con la aparición de algunos efectos adversos superiores a los del miconazol, antifúngico al que supera en capacidad de penetración y resultados in vivo.
Tioconazol (Trosderm ®, Trosid ®)
El amplio espectro de acción in vitro del tioconazol incluye a levaduras, hongos dermatofitos,Aspergillus spp, Chlamidia spp, Trichomonas vaginalis, bacterias Gram+, Gardnerella vaginalis, C.minutissimun y Staphylococcus epidermitis . Se emplea para el tratamiento de dermatofitosis, e infecciones por levaduras. In vitro es más activo que el miconazol frente a Candida spp y C. neoformans y con valores comparables a los del miconazol frente a Aspergillus spp . Su absorción es despreciable por vía cutánea o vaginal, incluso si se emplea al 28%, y el máximo en plasma tras administración vaginal se alcanza a las 8 h. A las 24 h, la concentración plasmática es inexistente, mientras que la vaginal es de 21,4 mg/L. Las tasas de curación descritas son del 73% (tioconazol 2%) acompañados de la reducción de los síntomas en el eritema del pañal. El tioconazol se revela especialmente eficaz para el tratamiento de esta infección en la que existen sobreinfecciones por bacterias sensibles a este antifúngico.
En las onicomicosis los tratamientos aplicados en forma de laca tienen una duración variable y reducidos efectos adversos.
Ketoconazol (Fungarest ®, Fungo Hubber ®, Ketoisdin ®, Micoticum ® , Panfungol ®
El ketoconazol es el imidazol de referencia al ser uno de los de mayor empleo entre los de la familia de los azoles. Es activo también por vía oral, y se ha utilizado en el tratamiento de la blastomicosis, histoplasmosis diseminada, paracoccidioidomicosis, algunas coccidioidomicosis, candidosis mucocutánea crónica, cromoblastomicosis, pseudoalescheriasis subcutánea y P. versicolor con abundantes datos bibliográficos. En cuanto a las micosis cutáneas está considerado como un antifúngico de amplio espectro que cubre dermatofitosis y candidosis siendo administrable en forma oral para el tratamiento de estas infecciones. Atraviesa mal la barrera hematoencefálica, presenta una buena absorción oral y los niveles plasmáticos más altos se alcanzan entre 1,5 y 2 h. La biodisponibilidad del ketoconazol es variable según el pH y la ingesta de alimentos y su vida media es de 8 h tiempo en el que se produce una amplia distribución por todo el organismo. Se elimina por orina de forma activa 2-4%, interacciona con el metabolismo hepático provocando reacciones adversas como hepatotoxicidad e inhibición de la síntesis adrenal con una incidencia diversa.
Sertaconazol (Dermofix ®, Dermoseptic ®, Salían ®)
El sertaconazol es un compuesto de síntesis nacional, que basa su mecanismo de acción en una molécula de dos subunidades estructurales activas: benzotiofeno y derivado azólico. Esta característica asegura un carácter fungicida y fungistático consecuencia de la similitud de la molécula con el triptófano .
El espectro de acción in vitro es muy amplio e incluye a la mayoría de hongos causantes de micosis superficiales como levaduras y hongos dermatofitos y Scopulariopsis brevicaulis. Otra característica diferencial es su actividad frente a bacterias Gram+ como Streptococcos, Staphylococos y también Trichomonas spp. El acceso de la molécula a las capas internas de la epidermis es rápido por su lipofilia.
Tras una dosis única de crema de sertaconazol (2%) y posterior lavado de la zona, se detectan valores del 71,2% en la piel a las 24 h . Ninguna de las formulaciones existentes (crema, polvo, solución o gel) provoca absorciones sistémicas superiores al 1,97% respecto de la administración endovenosa y que no producen valores superiores a 25 ng/ml en sangre ni orina tras la administración de crema de sertaconazol al 2% . El tiempo de permanencia en piel se ha establecido en el 100% a las 48 h y del 69% a las 72 h, lo cual favorece la posolofía del fármaco.
Su uso está indicado en las dermatofitosis de todo tipo, candidosis y la P. versicolor, con sobreinfecciones por bacterias Gram+ sensibles al antifúngico . Las tasas de curación en estos casos oscilan entre 100% clínica y micológica en la P. versicolor tratados con crema al 1 y 2% sin aparición de recidivas; 100% en dermatofitosis y sin recidivas con igual tratamiento; 86,3%, 98,7% y 99,6% clínica, microscópica y microbiológica respectivamente sobre pacientes afectados de dermatomicosis. Sólo el 0,4% de los pacientes desarrollaron efectos adversos al tratamiento en el mismo estudio.
Eberconazol
Omoconazol
La actividad in vitro del omoconazol es comparable a la del clotrimazol, econazol, ketoconazol, tioconazol, miconazol e isoconazol.
El eberconazol es un antifúngico tópico de amplio espectro con actividad in vitro sobre especies de Candida, hongos dermatofitos y M. furfur y bacterias Gram+ , que en algunos estudios se ha demostrado similar a la mostrada por el clotrimazol y superior a la del bifonazol. Los estudios experimentales in vivo son también favorables al eberconazol sobre el bifonazol y equiparables a los del clotrimazol . La actividad antiinflamatoria del eberconazol es comparable a la del ketoprofen y ác. acetilsalicílico . Su absorción sistémica es nula cuando es aplicada en forma de crema y por ello carece de efectos secundarios sistémicos. Los datos recopilados en la fase de investigación mostraron una tasa de curación del 100% en 60 pacientes afectados de dermatofitosis y con tratamiento de 6 sem de duración con crema de eberconazol (1%) con dos aplicaciones al día, sin la observación de efectos secundarios .
Flutrimazol (Flusporan ®, Funcenal ®, Micetal ®)
El mecanismo de acción del flutrimazol es común al de otros derivados imidazólicos y su espectro de acción y actividad comparable al del clotrimazol y superior al del bifonazol(l9). La interferencia sobre la síntesis de leucotrienos, hace que entre sus propiedades se incluya la antiinflamatoria . Presenta ausencia de efectos tóxicos, mutagénicos o teratogénicos así como buena tolerancia sistémica y tópica al ser administrado (crema 1%) . La eficacia clínica y micológica en las Candidiasis, dermatofitosis y P. versicolor se situó en tomo al 79% con efectos adversos inferiores al 9%.

AMOROLFINA(Locetar ® , Odenil ®)
El mecanismo de acción de la amorolfina se basa en la inhibición de la síntesis de esteroles, provocando así un efecto fungicida asociado a una baja tasa de resistencias . Su espectro de acción cubre prácticamente a todos los hongos de importancia médica con especial importancia a los hongos dermatofitos. Se recomienda para el tratamiento de las infecciones superficiales y las candidiasis vaginales ofreciendo tasas de curación superiores a la naftifina y terbinafina en modelos experimentales de tricofitosis y en onicomicosis resistentes al tratamiento con derivados azólicos. La retención cutánea de la amorolfina en piel humana es superior a las 48 h . Posee sinergía con ketoconazol, itraconazol, terbinafina y griseofulvina. Se describen efectos adversos tras la administración en forma de crema de amorolfina 0,25% en el 6,2% de los pacientes.
La disponibilidad de la formulación en laca permite una buena penetración en la uña para conseguirse niveles cercanos a las concentraciones mínimas inhibitorias de diversos hongos tras 24 h de contacto, valor que es superior a los de terbinafina e itraconazol tras administración oral. Las tasas de curación clínicas y micológicas obtenidas en la onicomicosis fueron del 45 a 55% antes de finalizar tratamientos de una o dos dosis semanales durante más de 6 meses y 3 meses después de finalizar el tratamiento. En las dermatomicosis por Candida y hongos dermatofitos, la respuesta fue adecuada al realizar tratamientos de 3 a 6 semanas con cremas de amorolfina (2,5%) en aplicación diaria.
Las tasas de curación micológica y clínicas observadas fueron de 86,4% y 87,5% respectivamente en el pie de atleta y del 79,1% y 89,6% en diversas micosis. Los datos publicados sobre la amorolfina permiten señalar, a juicio de algunos autores, que la forma tópica debe ser utilizada en la onicomicosis mientras que la forma sistémica se reserva para pacientes con onicomicosis severas e intratables o que envuelven el lecho ungueal.
Otros antifúngicos sobre los. que existen datos clínicos y micológicos prometedores como los del lanoconazol o vibunazol, antifúngicos que no se han llegado a comercializar o están en vías de ello.
ALILAMINAS
Terbinafina (Lamisil ®)
La terbinafina es activa tanto por vía tópica como oral y tiene actividad in vitro frente a hongos dermatofitos, dimórficos, dematiáceos y algunos protozoos como Trypanosoma cruzi y Leishmania mexicana.
La actividad frente a levaduras es considerada marginal por algunos autores y menor a la de otros antifúngicos. El nivel máximo de terbinafina en plasma (0,8-1,7 a 2 mg/L) se consigue a las 2 horas de la administración oral (con 250 y 500 mg respectivamente) se mantienen durante 10 a 14 días habiéndose descrito periodos mayores. La distribución por todo el organismo es amplia acumulándose en sebo, estrato córneo de la piel, pelo y en uñas. Se elimina en la leche materna y de forma primaria por orina hasta un 80% de la dosis suministrada . Respecto a la administración tópica la adsorción sistémica es inferior al 5% de la dosis. Los efectos adversos que presenta son cuantitativamente inferiores por vía tópica (2%) que oral (10,4% y 11,5% en dosis de 250 y 500 mg/día respectivamente, a pesar de la publicación de reacciones cutáneas severas por la utilización de terbinafina oral, la aparición de necrólisis epidérmica, erupción papular y eritema múltiple generalizado y estasis biliar intrahepática. Las reacciones observadas por aplicación tópica fueron irritación local, eritema, quemazón y sequedad, mientras que por vía oral pueden aparecer síntomas gastrointestinales y cutáneos o efectos no específicos. La duración recomendada del tratamiento oral para adultos va desde 250 mg/día en dosis únicas o divididas, durante 2 a 4 semanas para la tinea corporis, cruris y candidosis cutáneas, y 2 a 6 semanas para la tinea pedia, 6 a 12 semanas para las onicomicosis, prolongables hasta alcanzar la curación micológica. El tratamiento tópico con terbinafina crema 1% se aplica 1 vez al día durante 1 a 2 semanas para tine corporis, cruris y candidosis cutánea, 2 para la P. versicolor y de 2 a 4 para la tinea pedia. Los estudios clínicos efectuados con terbinafina muestran tasas de curación entre el 80 y 90% en los casos de tinea corporis, cruris y pedis tras la administración oral (250 ó 500 mg/día o tópica con crema 1% y cercanos al 80% en pacientes con candidosis cutáneas y P. versicolor. El tratamiento de las onicomicosis ha aportado tasas similares en periodos de 3 a 12 meses de duración . Por vía oral tan efectivo como la griseofulvina o ketoconazol en el tratamiento de tine corporis, cruris o pedis con efectos adversos más reducidos . En comparación con el itraconazol, el tratamiento de las onicomicosis con terbinafina es más efectivo y reduce el coste global a juicio de algunos autores.
Naftifina(Micosona ®)
La naftifina tiene una significativa actividad in vitro frente a levaduras del género Candida en comparación al clotrimazol y tolnaftato, pero su acción es moderada. El uso de este antifúngico está restringido a la vía tópica en infecciones causadas por hongos dermatofitos y levaduras, careciendo además de actividad frente a bacterias. Se acumula rápidamente en el estrato córneo y es transportado a la dermis y epidermis, sebo alcanzando altas concentraciones en folículos pilosos. Las tasas de curación del 86-100% son comparables a las de otros azoles en las infecciones dermatofíticas.

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2007